Vraag niet wie. Wees als Columbo en vraag waarom!

Gepubliceerd op
October 9, 2023
Auteur
Roberto Priolo
Roberto Priolo
Roberto Priolo is editor bij het Lean Global Network en Planet Lean
Deel dit artikel:

FEATURE - In dit inzichtelijke stuk wordt de ware betekenis van probleemoplossing onderzocht, waarbij wordt gekeken naar de veelgemaakte fouten die leiders maken wanneer ze een aantal van de belangrijkste praktijken toepassen.


Woorden: Csaba Bereczki, Lean Instituut Hungary


Tijdens gemba walks of probleemoplossende activiteiten, om een probleem te elimineren of de probleemoplosser te helpen, is het belangrijk om een diep begrip van de situatie te ontwikkelen door alle verborgen relaties bloot te leggen die bestaan tussen de verschillende elementen van het werk. De lean literatuur suggereert om "waarom?" te vragen, maar ik zie vaak dat leiders worstelen om dit te gebruiken zoals het hoort. Ik heb managers gehad die naar me toe kwamen en vroegen: "Hoe kan ik een medewerker een vraag stellen op een manier die ertoe leidt dat hij zich realiseert wat ik wil?"

Oh jee...

Wat dit mij vertelt is dat het cruciaal is om te leren hoe je de "waarom" vraag op de juiste manier gebruikt; anders kan het averechts werken.


WAAROM NIET?

Waarom heb je de verwachte hoeveelheid niet op tijd geproduceerd? Waarom heb je de afwijking niet opgemerkt? Waarom weet je de hoofdoorzaak niet? Waarom heb je de standaard niet gevolgd? Waarom heb je niet overwogen om deze oplossing te gebruiken? Waarom kunt u de machine niet goed afstellen? Waarom is er geen standaard? Waarom is er geen 5S in uw omgeving?

Wanneer managers proberen de "5 waaroms"-benadering voor root-cause analyse in te zetten, overstelpen ze medewerkers vaak met talloze vragen, om vervolgens te blijven steken bij het eerste of tweede waarom. Hoewel dit de voortgang belemmert en iedereen gefrustreerd maakt, geven veel leiders zichzelf na hun "coachingsessie" met medewerkers een schouderklopje en lopen weg met de gedachte dat ze zojuist op briljante wijze een vraagtechniek hebben toegepast die heeft geholpen om tot een oplossing te komen.

Maar het zit zo... het is niet genoeg om "waarom" te vragen. Je moet "waarom" op de juiste manier vragen. Dus, na het stellen van hun vraag, moeten leiders een snelle controle uitvoeren: zet de vraag de andere persoon aan tot nadenken of tot verdedigen? Voelt hij zich op zijn gemak of raakt hij in paniek? Als de werknemer zich als gevolg van de vraag verdedigt of rechtvaardigt - of, erger nog, bevriest - dan heb je de vraag niet goed gesteld. En als je vraag een suggestie inhoudt, zal je collega waarschijnlijk gewoon je voorgestelde actie accepteren zonder de echte situatie of het onderliggende probleem echt te begrijpen. Deze scenario's zijn niet bevorderlijk voor een effectieve samenwerking en ze zorgen ervoor dat eerstelijnspersoneel zich vreselijk voelt.


VISGRAAT? MEER EEN WENSBEENTJE!

Het probleem met verborgen oorzaken is dat ze ontdekt moeten worden. Vragen alleen is niet genoeg: om de hoofdoorzaak van een probleem echt te begrijpen, moet je verder onderzoek doen, door naar de gemba te gaan - waar het probleem zich voordeed - en zorgvuldig te observeren. Dit is de enige manier om de situatie die je observeert goed te begrijpen. Daarom legt Lean Thinking zoveel nadruk op het concept van genchi gembutsu - gaan en zien: zelfs de proceseigenaars zelf zullen de onderlinge verbanden binnen het werk duidelijker zien tijdens een gemba-wandeling dan in een vergaderzaal. Toch worden de meeste visgraatdiagrammen geboren in vergaderzalen, tijdens brainstormsessies voor een flip-over. De ideeën die voortkomen uit dergelijke scenario's zijn meestal gebaseerd op aannames. Het is echter de moeite waard om te onthouden dat het maken van een visgraatdiagram (net als elke andere probleemoplossende activiteit) niet het resultaat moet zijn van louter het uitwisselen van ideeën, meningen of wensen - daarom noemen we het ook geen "wishbone diagram" - maar van procesobservatie en -inzicht.

Als je tijdens de gemba walk vraagt naar de omstandigheden, factoren en activiteiten die tot de afwijking of het probleem hebben geleid en de persoon aan wie je het vraagt begint daar echt over na te denken, ben je al halverwege. Vergeet niet: "Ik weet het niet" is een prima antwoord dat vraagt om meer onderzoek en dat benadrukt dat de persoon niet duidelijk is over oorzaak-en-gevolgrelaties die betrekking hebben op het probleem.

Als leider is het jouw verantwoordelijkheid om mensen te helpen die verborgen oorzaken te ontdekken en te begrijpen. Je kunt dat doen door:

  1. Gaan kijken, bestuderen wat er waarom is gebeurd.
  2. Zoek naar waarneembare en kwantificeerbare informatie.
  3. Vraag de waardescheppers om te laten zien wat het waargenomen effect heeft veroorzaakt, om te laten zien en uit te leggen wat er precies is gebeurd of aan het gebeuren is, en om te laten zien wat ze hebben gedaan om het probleem aan te pakken (en wat er als gevolg daarvan is gebeurd).
  4. Gebruik alternatieve vragen die voor hen begrijpelijker zijn.
  5. Verbind tot slot oorzaken en gevolgen in je hoofd en stel eventuele vervolgvragen die je nodig acht.

Wat als je de oorzaken van het probleem niet duidelijk kunt vaststellen op basis van je huidige begrip? Daar zijn experimenten voor! Bepaal de activiteiten, de instellingen en het verwachte resultaat van het experiment, voer het uit en kijk wat er gebeurt. Als het goed doordacht is, krijg je het resultaat dat je verwachtte, waardoor de oorzaak-gevolgrelatie wordt versterkt. Als dat niet zo is, betekent het dat je hypothese niet klopt. In dat geval moet je een ander experiment uitvoeren. Dit is wat de wetenschappelijke benadering van PDCA ons leert.


MENSEN MAKEN FOUTEN

Laten we eens kijken naar een voorbeeld van 5 Whys dat verwijst naar een industrieel proces dat vaak moet worden stopgezet omdat er etiketten ontbreken. Zo zou de vraagstelling gaan:‍

Waarom is het proces gestopt?

Omdat de collega's die verantwoordelijk zijn voor het afdrukken minder etiketten aan de lijn leverden.‍

Waarom leverden ze minder etiketten dan nodig?

Omdat ze ze niet of verkeerd telden.‍

Waarom hebben ze ze niet of verkeerd geteld?

Omdat ze niet opletten.‍

Waarom letten ze niet op?

.......‍

Het vinden van hoofdoorzaken leidt vaak tot doodlopende wegen, waar het voelt alsof je niet dieper kunt graven. Mensen maken nu eenmaal fouten en daar kunnen we niets aan doen. Het is tenslotte iets menselijks! Maar als we dit accepteren, accepteren we ook dat we niet in staat zijn om oorzaak-gevolgrelaties te leggen. Helaas weerhoudt dit ons er niet van om maatregelen te nemen waarvan we denken dat het tegenmaatregelen zijn, zoals:

  • Onze collega's vertellen dat ze voorzichtiger moeten zijn. Echt waar!
  • Een controle invoeren: vanaf nu tellen we twee keer, om dubbel te controleren.

We denken misschien dat dit mogelijke oplossingen zijn, maar het enige wat deze maatregelen doen is een activiteit zonder toegevoegde waarde institutionaliseren en een gebrekkig proces kristalliseren. De verklaring - of beter gezegd, het excuus - zal altijd dezelfde zijn, "menselijke fout".

HET PROCES OBSERVEREN

Hoe kunnen we dit anders aanpakken? Door ons te richten op het proces, niet op de persoon (terwijl we in gedachten houden dat de persoon deel uitmaakt van het proces). Met dit in gedachten zou onze 5 waarom-oefening voor de ontbrekende etiketten er als volgt uitzien:‍ Waarom is het proces gestopt?

Waarom is het proces gestopt?

Omdat er tijdens het afdrukken minder etiketten in de doos zijn beland.‍

Waarom?

Omdat de printer sommige etiketten verkeerd heeft afgedrukt, en dat niet goedmaakt met de juiste hoeveelheid (dit is slechts een van de vele redenen die in een Pareto-diagram kunnen worden opgenomen).‍

Waarom?

Omdat de machine oud is.

Waarom?

Omdat we nog geen nieuwe hebben gekocht.‍

Geweldig! Met nog één "waarom" over, hebben we de hoofdoorzaak van ons probleem al gevonden! Als we maar een nieuwe printer kochten, zou het probleem niet meer bestaan. Het spijt me dat ik u moet teleurstellen, maar nee... dit is ook niet de oplossing, want we hebben niets specifieks geleerd over de oorzaak van het probleem en we hebben ook geen waarneembaar gebeuren geïdentificeerd.


WAAROM HEBBEN WE DAT NIET GEMERKT?

Maak je geen zorgen... Er is een uitweg! Om te begrijpen waarom willekeurige fouten optreden, moeten we een stap verder gaan. Er kunnen verschillende dingen misgaan in de machine die het ontbrekende labelprobleem veroorzaken, en het kan lang duren om dat uit te zoeken. We zouden kunnen zeggen dat dit de focus moet zijn van een onderzoek op langere termijn, maar wat als we het probleem nu gedeeltelijk willen oplossen? Totdat we alle oorzaken hebben blootgelegd en geëlimineerd, willen we op zijn minst voorkomen dat de fout (de ontbrekende labels, in dit geval) zich opnieuw voordoet en de volgende stap in het proces beïnvloedt. Om dat te doen, moeten we ons eerst richten op de vraag waarom we de afwijking niet kunnen detecteren wanneer deze zich voordoet.

De analyse van de afwijking (probleem) kan dus als volgt veranderen:‍

Waarom zitten er minder etiketten in de doos?

Omdat de medewerker die verantwoordelijk is voor het afdrukken minder etiketten heeft geleverd.‍

Waarom?

Omdat ze niet precies weten hoeveel ze er moeten voorzien voor een grote batch.‍

Waarom?

Omdat ze tijdens het afdrukken de defecte etiketten verwijderen en weggooien en mentaal de hoeveelheid berekenen die moet worden aangevuld. Tegen het einde, wanneer ze onzeker zijn over de hoeveelheid, is er al zoveel gebeurd.‍

Nu kunnen we iets doen. Bijvoorbeeld door het hen gemakkelijk te maken om het aantal aan te vullen etiketten te bepalen totdat we het technische probleem met de printer hebben opgelost (zonder een nieuwe te kopen, natuurlijk). In dit geval is de vraag die we moeten beantwoorden: hoe kunnen we hen helpen om het aantal bij te vullen etiketten te bepalen?

Iedereen kan zelf alternatieve oplossingen bedenken. Je enige taak is om een diepgaand begrip te ontwikkelen van oorzaak-en-gevolgrelaties en, als je vastloopt, na te gaan wat je fout doet. Ontwerp een experiment om de hoofdoorzaken van een probleem te identificeren, in plaats van voortdurend en blindelings te herhalen "waarom, waarom, waarom".

Om een goede probleemoplosser te zijn, moet je zijn als Columbo: die beroemde "Nog één ding"-vraag stellen en over de zaak blijven nadenken tot hij hem doorheeft.

Dit artikel is hier ook beschikbaar in het Hongaars.


DE AUTEUR

Csaba Bereczki is medeoprichter van het Lean Enterprise Institute Hungary.

Meer Lean nieuws

Bekijk alle blogs
Bedankt voor je inschrijving
Er ging iets fout, probeer het opnieuw.